Requête tendant au bénéfice de l'article L.121-1 du Code de la route

« (Nom et prénoms)
(Adresse)
(Citation n°)
Affaire : (indiquez l’intitulé de l’affaire tel qu’il apparaît sur la citation)
Audience du (indiquez la date de l’audience)

Monsieur le Président du Tribunal de police de (nom de la ville),

Dans l’affaire ci-avant référencée, dans le cadre de laquelle je suis poursuivi pour (indiquez l’infraction reprochée), permettez-moi d’attirer votre attention sur le fait que , si je ne conteste par l’infraction qui m’est reprochée, cette dernière a toutefois été commise alors que j’effectuais un déplacement pour le compte de la société (indiquez le nom de la société, le nom du gérant et l’adresse du siège social) / pour le compte de M. (indiquez le nom de l’employeur et son adresse) dont je suis salarié. Vous trouverez, en tant que preuve de ma qualité de salarié, les attestations suivantes : (énumérez les divers documents produits et prouvant qu’à la date de l’infraction vous étiez effectivement salarié : copie du bulletin de paie de la période durant laquelle l’infraction a été commise, copie d’un carnet de livraison ou d’un planning de la période idoine).
Etant dans l’obligation d’effectuer des déplacements rapides pour mon employeur, en raison des conditions difficiles d’exercice de ma profession (donnez ici toutes les précisions utiles), je sollicite de votre haute bienveillance que vous fassiez application des dispositions de l’article L. 121-1, alinéa 2 du Code de la route et que vous condamniez mon employeur à payer en mes lieu et place l’amende et les frais de justice que vous pourriez, au terme de ce procès, m’infliger.
A cet effet, et en tant que de besoin, je sollicite le renvoi de cette affaire à une audience ultérieure afin de permettre au parquet d’y faire citer à comparaître mon employeur. Dans cette hypothèse, je serai évidemment présent à de cette nouvelle audience afin de pouvoir être jugé contradictoirement.
Vous remerciant par avance du temps que vous aurez bien voulu consacrer à la présente requête, je vous prie de bien vouloir agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes sentiments les meilleurs ».

(Joindre la copie de la citation à comparaître, d’une pièce d’identité et des documents prouvant la qualité de salarié à la date de commission de l’infraction).